Manuale procedure
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Melanoma
Documento redatto da: dr. Claudio Clemente
INFORMAZIONI CLINICHE INDISPENSABILI PER L’ESAME DEL MATERIALE:
• Età e sesso del paziente • Sede della lesione
• Durata della lesione ed eventuali variazioni di forma, dimensione, superficie e colore della lesione
• Tipo di prelievo: se prelievo bioptico (incisionale) di lesione più estesa o lesione intera (prelievo escissionale)
• Precedenti anamnestici, in particolare quelli correlati con la lesione
SPECIFICARE NEL REFERTO I SEGUENTI DATI:
• Tipo di materiale in esame o Cute
o Mucosa
o Occhio
o Linfonodo
o Altro
• Procedura dignostica e chirurgica adottata
o Esame citologico
o Biopsia incisionale
o Biopsia escissionale
Esame macroscopico
Prelievi
Fissazione del materiale
Inclusione taglio e colorazioni
Lettura dei preparati istologici
Refertazione
o Radicalizzazione
o Biopsia del linfonodo sentinella
o Linfoadenectomia o dissezione linfonodale
o Esame estempopraneo peroperatorio
ESAME CITOLOGICO:
L’esame citologico, pur essendo facilmente eseguibile, ripetibile e poco traumatizzante, è poco utilizzato per la diagnosi di lesioni pigmentate cutanee primitive sospette per melanoma, mentre trova maggiore impiego nella identificazione di presunte localizzazioni metastatiche.
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BIOPSIA INCISIONALE:
La biopsia incisionale di una lesione pigmentata è da evitare tranne in casi particolari quando permane il dubbio clinico e la biopsia escissionale comporterebbe interventi complessi e ampiamente demolitivi per lesioni di grandi dimensioni ad esempio nevi congeniti giganti, grandi lesioni del volto, melanosi genitali, lesioni pigmentate subungueali, ecc. torna su
BIOPSIA ESCISSIONALE:
Una lesione pigmentata cutanea giudicata “sospetta” dal clinico viene asportata chirurgicamente in toto con un bordo (di dimensioni variabili da 1 a 3-5cm in relazione allo spessore di invasione del melanoma) di cute sana circostante. Nella maggioranza dei casi in attesa della diagnosi istologica si esegue una escissione con un bordo di cute sana intorno al sospetto melanoma di 0.5 cm, successivamente si procederà all’allargamento dell’exeresi in relazione alla invasività o meno della neoplasia e allo spessore del melanoma. Solitamente il lembo cutaneo asportato si presenta di forma ellittica con al centro la lesione pigmentata (fig.1). Fig. 1
Il lembo di cute può essere inviato “ a fresco” (deve pervenire al patologo entro 30’) o in un liquido fissativo (formalina neutra tamponata). In quest’ultimo caso i colori della lesione vengono notevolmente alterati rispetto a quelli rilevabili in vivo o “a fresco”, pertanto è auspicabile avere a disposizione l’immagine clinica ed eventualmente dermatoscopica fornita dal clinico.
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Esame macroscopico.
L’esame macroscopico deve essere eseguito in modo da poter rilevare tutte quelle caratteristiche morfologiche che sono utili sia per la diagnosi sia per la definizione della prognosi. È pertanto importante che il materiale per l'esame macroscopico pervenga al patologo intatto.
La descrizione macroscopica deve comprendere:
• Dimensioni del pezzo operatorio
• Dimensioni della lesione pigmentata e non pigmentata, rilevata e piana
• Dimensioni dell'eventuale porzione rilevata
• Distanza della lesione dal margine
• Aspetto dei margini (regolari, irregolari) e limiti (netti, sfumati) della lesione
• Profilo della lesione (piana, cupoliforme, polipoide)
• Colore ed eventuali aree di regressione
• Dimensione o percentuale dell’area di presunta regressione
• Eventuale presenza e dimensioni dell'ulcerazione
• Spessore massimo (macroscopico) della lesione sulla superficie di taglio
• Il lembo di cute viene misurato: diametro maggiore (a/b) e diametro minore (x/z) (fig.2)
.jpg)
Fig. 2
• la lesione pigmentata viene misurata: diametro maggiore e diametro minore (m1/m2)
• viene misurata la distanza della lesione dal margine più vicino (v)
• tutti i margini di escissione vengono colorati con nero di china
• descrizione macroscopica: margini (regolari, irregolari), superficie (piana, piana-cupoliforme, cupoliforme, verrucoide, ecc), colore (nero, bruno, ecc.; omogeneo, variegato, ecc), aree di regressione (discromie), ulcerazione, ecc.
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Prelievi
Tutta la lesione descritta viene sezionata con tagli paralleli lungo l’asse minore del lembo cutaneo distanziati tra di loro di circa 2-3 mm. (fig. 3) 
Fig. 3
È consigliabile far indicare dal chirurgo, con reperi (ad esempio fili di colore o di lunghezza differente), l'orientamento del lembo cutaneo e segnare con nero di china i margini di escissione, almeno quello più vicino alla lesione.
Le sezioni devono comprendere tutta la lesione, effettuando tagli paralleli al diametro minore del lembo cutaneo, ed estendersi al tessuto adiposo sottocutaneo. Alcuni preferiscono sezionare il lembo cutaneo con tagli paralleli al diametro maggiore del lembo in modo da dimostrare sulla sezione istologica la maggior estensione possibile della lesione (“siluette” della lesione). I tagli devono essere perpendicolari al piano cutaneo e condotti in modo da identificare il punto di maggiore infiltrazione (dermica ed ipodermica) della lesione pigmentata. Qualora la lesione risulti molto estesa sia in senso orizzontale sia in senso verticale e non sia possibile comprenderla in un solo prelievo si deve evitare di sezionare la porzione centrale che verosimilmente comprende il punto di maggiore infiltrazione. In ogni caso è da evitare il prelievo a croce.
È utile eseguire la fotografia della lesione (stampa, diapositiva o polaroid) o la fotocopia del lembo di cute comprendente la lesione pigmentata da esaminare, indicando la sequenza dei prelievi eseguiti ed identificati da differenti reperi. La possibilità di memorizzare immagini, con programmi computerizzati e con collegamenti in rete, ha recentemente aperto la possibiltà di disporre al momento della diagnosi istopatologica sia dell’immagine "in vivo" prima dell’intervento di escissione sia dell’immagine del pezzo operatorio asportato e campionato dal patologo per utili confronti.
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Fissazione del materiale
Il fissativo consigliato è la formalina neutra tamponata (pH 7). È utile porre il lembo cutaneo che comprende la lesione pigmentata da esaminare su una tavoletta di sughero, fissarlo con spilli in modo da renderlo piano e lasciarlo, non più di 6-12 ore in formalina neutra tamponata prima di eseguire taglio e prelievi. Per studi particolari (immunocitochimica, microscopia elettronica, genetica, ecc.) può essere necessario eseguire prelievi a fresco, da fissare con particolari fissativi o da stoccare a -80°C, facendo precedere un passaggio in azoto liquido. In quest’ultimo caso è utile eseguire una sezione istologica da colorare con ematossilina-eosina e da comparare con i prelievi fissati in formalina ed inclusi in paraffina per la diagnosi definitiva. I fissativi coartanti e poco penetranti come alcool e bouin sono da evitare.
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Inclusione, taglio e colorazioni
Tutti i frammenti cutanei vengono inclusi in paraffina e vengono eseguite sezioni di 5-7 micron che vengono colorate con ematossilina ed eosina.
Nella maggior parte dei casi è sufficiente la colorazione istochimica con ematossilina-eosina, con l’avvertenza della buona qualità e della completezza della sezione. In alcuni casi è opportuno eseguire la depigmentazione della sezione istologica per eliminare l’eccesso di melanina che oscura i caratteri citologici della lesione, in particolare la ricerca di mitosi e di necrosi di singole cellule (apoptosi). In altri casi invece può essere utile ricercare con metodi istochimici tipo Masson-Fontana, Lillie o Warthin-Starry la presenza di piccole quantità di pigmento melanico intracellulare. In questi casi è sempre opportuno associare alla colorazione per la dimostrazione del pigmento melanico anche un controllo con il Pearls (blu di Prussia) per differenziare la melanina dall’eventuale presenza o associazione con pigmento emosiderinico.
In alcuni casi di sospetti melanomi primitivi ma soprattutto nelle localizzazioni metastatiche è necessario allestire colorazioni immunocitochimiche in particolare con:
• siero anti proteina S-100 (anticorpo molto sensibile ma poco specifico)
• siero anti MelanA/Mart1 (con immunoreattività simile a S-100)
• siero anti HMB45 (anticorpo molto specifico ma poco sensibile)
• altri anticorpi tipo: tirosinasi, MiTF, ecc.
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Lettura dei preparati istologici
Un preparato istologico dimostra una sezione di 5-7 micron di spessore condotta perpendicolarmente al piano cutaneo superficiale (fig.4) 
Fig. 4
• esame di tutto il preparato ad ingrandimento panoramico (5x); il campo da esaminare misura di media 1-3 cm di larghezza per 1-1,5 cm di altezza; ovviamente ci possono essere campioni di minori e di maggiori dimensioni. Tenere presente che i nevi comuni sono solitamente di dimensioni inferiori a 0,5-0,7 cm, i nevi displastici sono tra 0,7 e 1 cm e i melanomi sono di diametro superiore a 1 cm.
• Valutare in particolare:
• rapporti con strutture normali (cute adiacente, sottocute, ecc.)
• estensione della lesione ai margini di resezione
• esame della lesione rispetto alle strutture normali (10x, 20x)
• valutazione dell’infiltrazione o meno dell’epidermide
• valutazione dei bordi della lesione (spalla) se terminano a margini netti o se è presente aspetto pagetoide
• valutazione della presenza di lesione solo intraepiteliale o inizialmente infiltrante il derma (fase orizzontale) con presenza o assenza di componente dermica (fase verticale), più o meno estesa (livello di invasione, e spessore in mm)
• valutazione della maturazione (esame delle caratteristiche citologiche della porzione più superficiale della lesione rispetto a quella più profonda)
• caratteri citologici (20x, 40x, 60x)
• atipia citologica
• mitosi (in particolare nella porzione profonda e lungo i margini laterali di crescita)
• necrosi (apoptosi)
• immunoreattività locale (presenza di linfociti/TIL – brisk, non brisk, absent)
• analisi con metodiche immunocitochimiche con anticorpi che reagiscono con antigeni di origine neuroectodermica (proteina S 100, HMB 45, Mart 1, ecc) o con antigeni di proliferazione cellulare (Mib 1)
• valutazione di estensione della lesione
• invasione vascolare
• satellitosi microscopica (per satellitosi microscopica si intende un focolaio neoplastico separato dalla componente proliferativa verticale del melanoma)
• margini di resezione
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Refertazione
La diagnosi istopatologica deve comprendere:
• Per le lesioni pigmentate benigne:
• Istotipo (vedi classificazione OMS)
• Margini di escissione
• Ulcerazione
• Per il melanoma
• Istotipo (vedi classificazione OMS)
• Margini di escissione
• Livello secondo Clark
• Spessore di invasione secondo Breslow
• Ulcerazione
• Invasione vascolare
• Satellitosi
• Regressione
• Indice mitotico
• Infiltrato linfocitico intra e peritumorale (brisk, non brisk, assente)
• Tipo citologico
• Pigmentazione
• Stadiazione TNM
La diagnosi istopatologica deve obbligatoriamente comprendere (requisiti minimi): la diagnosi di melanoma: se intraepiteliale (in situ) o invasivo (in fase di crescita orizzontale o verticale), l’istotipo, lo spessore di invasione (secondo Breslow), la regressione e la distanza dal margine di resezione.
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RADICALIZZAZIONE
I lembi cutanei di radicalizzazione di una precedente escissione cutanea per melanoma devono essere accuratamente descritti ed esaminati con tagli ravvicinati, paralleli, in modo da ricercare eventuali noduli satelliti. torna su
BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo regionale che drena l’area del tumore primitivo. L’esame del linfonodo sentinella ha lo scopo di identificare i pazienti (N0) con localizzazioni linfonodali metastatiche occulte dai pazienti senza metastasi linfonodali. Procedura
• Una volta asportato il linfonodo sentinella (o i linfonodi sentinella, se sono stati reperiti più di un linfonodo) viene inviato al patologo, a fresco (non in liquido fissativo) ed nel più breve tempo possibile o in formalina neutra tamponata al 10% per l’esame definitivo. L’esame intraoperatorio al criostato è opzionale, non indispensabile e da molti sconsigliato.
• Il linfonodo, spesso identificato come linfonodo sentinella dalla colorazione bluastra (colorante vitale), viene tagliato in due metà in corrispondenza dell’ilo, lungo l’asse maggiore.
• Se il linfonodo viene inviato a fresco per esame estemporaneo intraoperatorio, entrambi i prelievi (le due metà) sono congelati e vengono allestite sezioni al criostato di 4-5 micron, rappresentative di entrambi le superfici di taglio, colorate con ematossilina ed.eosina. ed esaminate al microscopio per la ricerca di localizzazioni metastatiche. Particolare attenzione deve essere posta a non spianare troppo il frammento con conseguente perdita di materiale. Tale metodica è tuttavia sconsigliata.
• Se sono stati inviati più linfonodi si procede in modo analogo per ciascun linfonodo identificato dalla colorazione bluastra.
• Le due emisezioni (le due metà) del linfonodo utilizzate o meno per le sezioni al criostato, vengono fissate in formalina al 10% tamponata, quindi suddivise in modo da eseguire uno o più prelievi di 1-2 mm di spessore comprendenti tutto il linfonodo in relazione alle dimensioni del linfonodo.
• Tutti i prelievi vengono inclusi in paraffina per esame istologico.
• Da tutti i blocchi di inclusione viene allestita una sezione istologica che viene colorata con ematossilina ed eosina; se sono presenti localizzazioni metastatiche non si procede ulteriormente;
• se invece il linfonodo o i linfonodi sono negativi per localizzazioni metastatiche vengono allestite, da ciascuna inclusione, 10 sezioni; la prima e la sesta vengono colorate con metodo immunocitochimico con siero anti proteina S-100. Le altre sezioni possono essere utilizzate per colorazioni immunocitochimiche con altri anticorpi tipo HMB-45, Mart 1, ecc.; infine tutte le sezioni in bianco residue vengono colorate con ematossilina ed eosina.
• L’esame con sonda anti tirosinasi (PCR tradizionale) su un frammento di linfonodo è opzionale tenendo presente la non trascurabile evenienza (circa 10% dei casi) di cellule neviche identificabili nella capsula o nei setti fibrosi del linfonodo.
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LINFOADENECTOMIA O DISSEZIONE LINFONODALE
Vedi linfonodo
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ESAME ESTEMPORANEO PEROPERATORIO
L'esame estemporaneo peroperatorio, su sezioni istologiche eseguite al microtomo criostato, di lesioni pigmentate cutanee clinicamente sospette per melanoma è da evitare, soprattutto se le lesioni sono di diametro inferiore a 0.5 cm o se di dimensioni maggiori ma pianeggianti o in regressione.
L'esame estemporaneo può essere invece utilmente impiegato per valutare i margini di resezione di un melanoma, in particolare per il melanoma desmoplastico e neurotropico o per accertare la presenza di una localizzazione metastatica linfonodale, cutanea, ai tessuti molli o parenchimale. L’esame estemporaneo peroperatorio è da evitare, in quanto inutile, nei nevi.
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CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI MELANOCITICI (OMS – 2003)
Melanoma
Melanoma a diffusione superficiale
Melanoma nodulare
Lentigo maligna
Melanoma lentigginoso acrale
Melanoma desmoplastico
Melanoma insorto su nevo blu
Melanoma insorto su nevo congenito gigante
Melanoma dell’infanzia
Melanoma nevoide
Melanoma persistente
Nevi melanocitici
Nevi melanocitici congeniti
Tipo superficiale
Noduli proliferativi in nevo melanocitico congenito
Lesione melanocitica dermica
Mongolian spot
Nevo di Ito e di Ota
Nevo blu
Nevo blu cellulare
Nevo combinato
Macula melanocitica, lentigo simplex e nevo lentigginoso
Nevo displastico
Nevi sito-specifici
Nevo acrale
Nevo genitale
Nevo di Meyerson
Nevo melanocitico ricorrente (persistente)
Nevo di Spitz
Nevo a cellule fusate pigmentato (nevo di Reed)
Nevo con alone
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pTNM PER IL MELANOMA
N.B. La classificazione è usata solo per il melanoma
Classificazione patologica pTNM
pT - Tumore primitivo
pTX. Tumore primitivo non definibile
pT0 Tumore primitivo non evidenziabile
pTis Melanoma in situ (I livello di Clark) (iperplasia melanocitica atipica, displasia melanocitica severa, lesione maligna non invasiva)
pT1 Tumore con spessore uguale od inferiore ad 1mm
pT1a livello di Clark II o III senza ulcerazione superficiale
pT1b livello di Clark IV o V o presenza di ulcerazione
pT2 Tumore con spessore compreso fra 1mm e 2mm
pT2a senza ulcerazione
pT2b con ulcerazione
pT3 Tumore con spessore compreso fra 2mm e 4mm
pT3a senza ulcerazione
pT3b con ulcerazione
pT4 Tumore con spessore superiore ai 4mm
pT4a senza ulcerazione
pT4b con ulcerazione
pN - Linfonodi regionali
pNX Linfonodi regionali non valutabili
pN0 Linfonodi regionali liberi da metastasi
pN1 Metastasi in un solo linfonodo regionale
pN1a solo metastasi microscopiche (clinicamente non evidenti)
pN1b metastasi macroscopica (clinicamente evidente)
pN2 Metastasi in due o tre linfonodi regionali o metastasi intralinfatiche regionali
pN2a solo metastasi microscopiche
pN2b metastasi macroscopiche
pN2c metastasi satellite o metastasi in transito in assenza di metastasi ai linfonodi regionali
pN3 Metastasi in quattro o più linfonodi regionali o linfonodi regionali metastatici conglobati o metastasi satellite o in transito con metastasi nei linfonodi regionali
Nota: per satelliti si intende linfonodi tumorali o noduli (macro- o microscopici) a meno di 2 cm dal tumore primitivo. Le metastasi in transito interessano la cute o il sottocute a più di 2 cm dal tumore primitivo e non al di là dei linfonodi regionali.
pM - Metastasi a distanza
La categoria pM corrisponde alla categoria M
M - Metastasi a distanza
MX Metastasi a distanza non accertabili
M0 Metastasi a distanza assenti
M1 Metastasi a distanza presenti
M1a metastasi alla cute o nel sottocute o nei linfonodi extra-regionali
M1b Polmone
M1c Altre sedi o qualsiasi sede con aumento dei livelli sierici di LDH
Grading istopatologico G
Non si applica
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SUDDIVISIONE IN STADI secondo UICC / TNM
Stadio 0 pTis N0 M0
Stadio I pT1 N0 M0
Stadio IA pT1a N0 M0
Stadio IB pT1b pT2a N0 M0
Stadio IIA pT2b pT3a N0 M0
Stadio IIB pT3b pT4a N0 M0
Stadio IIC pT4b N0 M0
Stadio III Ogni pTN1, N2, N3 M0
Stadio IIIA pT1a – 4a N1a, N2a M0
Stadio IIIB pT1a – 4a pT1b – 4b N1b, N2b, N2c N1a, N2a, N2c M0
Stadio IIIC pT1b – 4b ogni pT N1b, N2b N3 M0
Stadio IV ogni pT ogni N M1
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Data pubblicazione: 2006-07-02