Immunoistochimica e Diagnosi differenziale.

Se da una parte la diagnosi istopatologica di HL risulta perlopiù semplice sulla base dell’esame morfologico di preparati colorati con colorazioni standard (ematossilina/eosina), appare attualmente raccomandabile l’utilizzo costante di un ristretto panel di marcatori immunofenotipici per garantire la massima riproducibilità diagnostica e per ovviare ai problemi di identificazione di forme che possono morfologicamente mimare un HL.

NLPHD: questa variante di HL è caratterizzata dalla presenza di cellule atipiche con nucleo vescicoloso, plurilobato, nucleoli di piccole dimensioni, definite L&H (lymphocytic/histiocytic) o popcorn, con chiaro riferimento alla loro morfologia bizzarra. La diagnosi istopatologica si basa sul riconoscimento di queste cellule nel contesto di un tessuto linfoide alterato, strutturato in ampi noduli di derivazione follicolare. Il fenotipo delle cellule L&H è chiaramente linfoide B, con espressione di antigeni B-associati di membrana (CD20, CD79a), ed espressione significativa di bcl-6 nucleare (che conferma la loro derivazione centrofollicolare). Le cellule L&H non esprimono CD30 e CD15 (almeno in condizioni standard su incluso), né livelli apprezzabili di p53, o mdm2 [17], a conferma della differenza significativa dalle forme classiche di HL. La natura centrofollicolare del microambiente in cui si sviluppa il nodulo del NLPHD è confermata dalla presenza di cellule follicolari dendritiche e di linfociti T centrofollicolari, caratterizzati dall’espressione di CD4, CD57 (e bcl-6 come recentemente dimostrato)[36]. Dal punto di vista patogenetico il vantaggio proliferativo nella variante NLPHD può essere correlato a difetti dell’induzione dell’apoptosi per carente espressione di caspase-3, in contrasto con quanto osservato nella variante classica di HL [37].

La definizione del profilo immunofenotipico del NLPHD rende più riproducibile il suo riconoscimento, semplificando i casi di difficile diagnosi differenziale (vedi Tabella 1).

Variante classica a sclerosi nodulare. L’aspetto nodulare in queste forme è variabile, spesso molto chiaro per la presenza di spesse bande collagene, alcune volte più sfumato. Sono peraltro frequenti aree diffuse, ed anche circoscritti fenomeni di necrosi. Le cellule H-RS assumono spesso, in modo caratteristico, l’aspetto di "cellula lacunare". Il numero di cellule H-RS varia notevolmente da caso a caso, ed anche in differenti zone dello stesso campione bioptico, fino a forme così ricche di cellule atipiche da costituire una variante "sinciziale" , che può essere erroneamente interpretata come linfoma anaplastico. In effetti, l’esistenza di una zona "borderline" tra HL e ALCL, con la definizione di forme HD-related o HD-like, è stata per molti anni oggetto di discussione, attualmente superata dall’acquisita conoscenza delle diversità biologiche e fenotipiche esistenti tra linfoma ALCL, linfoma T caratterizzato da fenotipo e caratteristiche molecolari peculiari, coinvolgenti il gene ALK (2p23), ed HL, neoplasia essenzialmente di natura B [38]

Nella variante classica a cellularità mista (MCHD) il sovvertimento strutturale del linfonodo è perlopiù di tipo diffuso e la nodularità, quando presente è molto sfumata e priva di bande di sclerosi. Le cellule H-RS sono frequentemente del tipo classico sia morfologicamente (plurinucleate e con ampi nucleoli) che fenotipicamente (CD30+, CD15+). L’infiltrato di accompagnamento comprende macrofagi, linfociti, plasmacellule, granulociti (sia neutrofili che eosinofili). E’ relativamente frequente la dimostrazione di prodotti del virus EBV (in particolare LMP1 ed EBER).

Profilo molecolare in un caso tipico di HL "classico" 

E.E.                  CD30          CD15

        MDC                 Fascina             OCT-2

Profilo molecolare in un caso tipico di HL Prevalenza-Linfocitaria Nodulare

E.E.                   CD20                  CD30                CD45             CD15

BCL-6              CD79a               CD57                 fascina                 Oct-2

(*) rari casi positivi di HL a fenotipo T 

Immunoistochimica e Sensibilità Diagnostica del

  Lesioni linfonodali con alterazioni microambientali significative (sclerosi, granulomatosi, irregolarità dei follicoli, etc. andrebbe sempre esaminato con un panel immunofenotipico (almeno CD30) per evidenziare con maggiore sensibilità eventuali cellule atipiche (attenzione peraltro agli elementi "attivati" CD30+ presenti in linfadeniti aspecifiche)

Caso di linfoma di Hodgkin diagnosticato con difficoltà su biopsia linfonodale comprendente una reazione granulomatosa epitelioide e sparsi elementi atipici a fenotipo CD30+, CD15+, CD20-, fascina+

La presenza di una eterogeneità prognostica e di risposta alla terapia nel HL ha ispirato numerosi studi finalizzati alla identificazione di fattori prognostici, basati non solo sulle caratteristiche clinico-laboratoristiche (dimensioni delle masse, LDH, anemia, molecole solubili, etc.), ma anche sulle caratteristiche fenotipiche o di espressione di molecole biologicamente rilevanti nelle cellule H-RS. Tra questi l’espressione di p53, di bcl-2, CD20, p21waf1, p27kip1, prodotti del virus EBV, dell’indice di proliferazione, dell’indice apoptotico ed altri, con risultati non sempre coerenti o ancora preliminari [40-46].

Un altro fattore istopatologico potenzialmente prognostico nel HL è stato individuato nella percentuale di linfociti citotossici attivati (individuati dall’espressione di granzyme)[47, 48]. La valutazione dell’infiltrato è peraltro difficile nei casi in cui la percentuale di citotossici attivati è vicina al limite discriminate (15%)

Bibliografia 

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